Главный онколог РТ: «Врачам и населению пудрят мозги, что прививки от ВПЧ точно защитят от рака»

Эдуард Нагуманов: «В мире и России исследования в области противоопухолевых вакцин не дали того 100-процентного излечивающего результата, на который нацеливались ученые» Фото: «БИЗНЕС Online»

«Вакцины от рака не новелла, разрабатываются они давно»

— Эдуард Вильданович, сообщения о том, что лекарство от рака найдено или почти найдено, появляются регулярно. Что поменялось сейчас принципиально, чтобы мы могли действительно говорить о разработке лекарства от рака?

— В онкологии регулярно происходят обновления методик диагностики и лечения, в том числе с использованием иммунной системы человека: она может влиять и на возникновение, и на сдерживание опухолевого процесса. Соответственно, иммунитет можно «подключить» к уничтожению рака, если мобилизовать его на определенном уровне. Так появились, например, таргетные препараты на основе иммуноглобулинов класса G, которые используют принципы работы иммунной системы: реагируют на молекулу-мишень в опухоли и блокируют размножение ее клеток, усиливают действие клеток иммунной системы и противоопухолевых препаратов.

Вакцины от рака не новелла, разрабатываются они давно. Исследования выявили ряд раков, которые больше подвержены иммунотерапевтическому воздействию. Среди них меланома кожи, рак мочевого пузыря, почки, молочной железы, колоректальный рак, ряд сарком. По этим направлениям лет 40 в мире уже идут научные поиски, сначала на клеточных линиях, потом на животных. Постепенно данные биотерапевтические препараты переходили к стадии клинических исследований.

Но в мире и России исследования в области противоопухолевых вакцин не дали того 100-процентного излечивающего результата, на который нацеливались ученые. За рубежом зарегистрировали несколько противоопухолевых вакцин. Они используются, как правило, против распространенных видов опухолей, и преимуществ перед современной химиотерапией или иммунотерапией у них нет, излечения они не гарантируют.

Что касается России, то достаточно давно темой иммунотерапии рака занимаются научно-исследовательские медицинские центры (НМИЦ) онкологии имени Блохина и онкологии имени Петрова. На сегодня последний имеет зарегистрированную методику получения противоопухолевых вакцин, а с 2010 года индивидуальную вакцинотерапию в рамках клинических испытаний прошли около 900 больных. Теперь в тройке лидеров и НМИЦ радиологии, который исследует новую противоопухолевую вакцину. Это очередной шаг в сторону разработки онковакцин.

Еще есть вакцины против факторов риска развития опухолей, и, как часто бывает, их путают с противоопухолевыми. Или хотят, чтобы путали: часть маркетинговой уловки — «прикрыться» онкологией, чтобы увеличить продажи.

Например, известны вакцины против вируса папилломы человека (ВПЧ). Есть препараты, которые защищают против двух, четырех или 9 типов папиллома-вируса с онкогенным риском, а их всего около 30! То есть вакцинация не дает 100-процентной гарантии, что человек не заразится одним из оставшихся типов вирусов. Получается, врачам и населению пудрят мозги словами, что такие вакцины точно защитят от рака и если привить всех девочек, то мы забудем о раке шейки матки. Не забудем: рак шейки матки вызывает масса других причин, и их тоже нужно учитывать. Так что к вопросу применения вакцин от ВПЧ следует подходить взвешенно.

— Что представляет собой антираковая вакцина, как она работает?

— Для начала отмечу, что такие препараты сильно отличаются от привычных нам вакцин от инфекций. Вакцины, которые защищают от вирусных и бактериальных заболеваний, разрабатываются против антигенов конкретного инфекционного агента, например вируса гриппа. Вирус гриппа определенного штамма одинаков вне зависимости от страны, города. Поэтому из него выделяют антиген конкретного штамма, вакцина разрабатывается против этого антигена или антигенов нескольких штаммов, и она подходит любому человеку, не имеющему противопоказаний.

Что касается рака, то каждая опухоль — результат мутации генетического аппарата клетки, что предопределяет появление большого количества измененных антигенных структур. Мутации в геноме клеток происходят постоянно, это часть эволюционного процесса. Позитивные мутации, например, повышают устойчивость организма к внешним воздействиям. Негативные приводят к гибели клетки или к тому, что клетку уничтожает иммунная система.

Но в редких (относительно организма человека) случаях клетка мутирует так, что получает бессмертие — возможность неограниченного количества делений. И ее почему-то не распознает собственная иммунная система человека. Такая ткань быстро растет и начинает подавлять соседние ткани.

Антираковая вакцина — попытка точечной настройки иммунитета. Мы вручную учим его распознавать эти мутировавшие клетки как нежелательные и бороться с опухолью силами собственной иммунной системы.

Как это работает:

1. У пациента берут кусочек опухолевой ткани, из нее выделяют специфические антигены, которые образовались в результате мутаций. Они отличают клетки опухоли от здоровых клеток.

2. Антигены добавляют к дендритным клеткам человека, выделенным из его же крови. Это специфические клетки, которые могут переработать опухолевые антигены специфическим образом для дальнейшего их представления и запуска иммунного ответа.

3. В пробирке дендритные клетки созревают, перерабатывая антигены опухоли, и представляют необходимую часть антигена на своей мембране в сочетании с молекулами главного комплекса гистосовместимости (система идентификации ткани «свой — чужой»).

4. Созревшие дендритные клетки вводят пациенту. Мигрируя в лимфатический узел, дендритные клетки запускают иммунный ответ, начинается тиражирование антител и Т-клеток против этих опухолеспецифических антигенов. Но теперь иммунная система распознает этот антиген как «чужака» и начинает уничтожать клетки с таким маркером, то есть опухолевые.

Фактически это воспроизведение того этапа иммунитета, который не сработал у человека. Мы его делаем самостоятельно, рукотворно, видоизменяем, дополняем данную функцию иммунной системы, и теперь она уже с учетом этой функции пытается отработать.

— Почему такой препарат называют вакциной, а не лекарством от рака? Он же не предотвратит развитие опухоли?

— Нет, развитие опухоли он не предотвратит. Привычные нам вакцины действительно обеспечивают профилактику заболеваний или их менее агрессивное течение. В случае с противораковыми вакцинами не так: эти вакцины могут быть изготовлены только для тех пациентов, у которых опухоль уже возникла, потому что один из субстратов — клетки конкретной опухоли.

В будущем, конечно, планируется перейти на профилактическое применение этих вакцин, когда опухоль уже удалена, на основе ее сделана вакцина. Тогда вакцина может сработать как сдерживающий фактор против возврата заболевания в виде местного рецидива или метастазирования и увеличить безрецидивный период.

— Правильно ли понимаю, что вакцина даст пациенту пожизненный иммунитет в перспективе против того вида рака, который у него был?

— Потенциально на это надеяться можно, но в отношении первичной опухоли. Однако нужно учитывать, что генетический аппарат опухоли нестабильный, она быстро мутирует под различными воздействиями, в том числе химиотерапии, появляются новые опухолевые клетки, опухолевые клоны.

Кроме того, накопленные титры антител и пулы Т-лимфоцитов, которые защищают организм, не постоянно находятся на пике, их количество нужно периодически поддерживать. Поэтому, когда проводится вакцинотерапия, вводится не одна доза препарата, а несколько, через интервалы, чтобы количество клеток-защитников нарастало и поддерживалось на определенном уровне.

Поэтому предполагаю, что и в случае вакцинотерапии против рака потребуется не одна инъекция. И помним, что если у человека появляется опухоль на основе клеток с новой мутацией, то весь путь с созданием вакцины придется пройти с самого начала.

— Пациентам с каким видом рака, какой стадией подойдет вакцина? В источниках встречались противоречивые сведения: от применения препарата у пациентов с начальными стадиями до терминальных…

— На текущем этапе развития технологии и на основании регистрационных данных тех вакцин, которые уже есть, методику персональных вакцин используют при продвинутых стадиях, запущенных раках, с отдаленными метастазами. То есть пока она ориентирована на пациентов, которые, можно сказать, исчерпали ресурсы стандартных видов лечения.

Дело в том, что мы еще не знаем, будет результат от биопрепарата или нет. Мы не можем использовать экспериментальные методы лечения без подтвержденной эффективности на пациентах, для которых еще возможны стандартные виды лечения. Мы же можем лишить их шанса. В онкологической практике витаминов нет, все методы и препараты агрессивные, токсичные и потенциально летальные. И если пациенту могут помочь стандартные виды химиотерапии, то, применяя неисследованный метод, мы ему можем навредить. А основной постулат врача — Non nocere! — Не навреди!

— После химии, лучевой терапии организм пациента истощен. Справится ли иммунная система с ответом, если его простимулировать вакциной?

— Очень хороший вопрос. Критерии включения и исключения пациентов в клинические исследования жесткие. В процессе отбора пациентов оценивают возможности человека, в том числе и этого характера.

Сейчас, например, вакцина, которая исследуется в НМИЦ радиологии, проходит первую фазу клинических испытаний, на которой проверяют только безопасность препарата. То есть по результатам исследований в этой фазе оценивать будут, как человек перенес вакцинацию, какие побочные эффекты появились и так далее. Пациенты подбираются соответствующие.

На следующих этапах, когда будет оцениваться эффективность, критерии включения, исключения, возможно, скорректируются с учетом возможности организма добровольцев к иммунному ответу. Дизайн исследования формируется таким образом, что под каждое исследование подбирается своя когорта пациентов.

— Теоретически возможно ли, что антираковая вакцина спровоцирует гиперответ иммунитета, аутоиммунную реакцию?

— Да, лечение рака иммунотерапевтическими методами может спровоцировать развитие у пациентов в том числе и аутоиммунных реакций, когда иммунитет дает сбой и начинает атаковать собственные здоровые клетки организма. Это касается не только разрабатываемых вакцин, но и иных иммунотерапевтических препаратов. И такие побочные эффекты — реальность данного направления.

У каждого препарата, метода свой процент таких реакций, нельзя выявить средний или суммировать их. Но это невысокий процент: если бы количество пациентов с такой побочной реакцией было велико, препарат бы не зарегистрировали. Для этого годами ведут многоступенчатые клинические испытания! В среднем только 1 процент исследуемых препаратов или методов доходит до регистрации и попадает в повседневную, рутинную практику.

«С точки зрения организма человека опухоль — уникальное событие: процесс воспроизведения, деления клеток идет постоянно, при этом часть из них с мутированным геномом, но или погибают, или уничтожаются иммунитетом» Фото: https://ru.freepik.com/

«Рак — это, как правило, 5–6 критических мутаций»

— Эдуард Вильданович, почему происходит такой сбой, при котором клетка бесконтрольно делится и иммунитет не распознает ее?

— Вообще, такие сбои и рак в целом — это процесс эволюции биологической ткани. Генетический аппарат человека постоянно находится под различными воздействиями и меняется. Это позволяет приобретать полезные навыки, сохранять их в популяциях и передавать потомству.

Но обратная сторона такой изменчивости — изменения, которые приводят к разрушению тканей или формированию опухолей. Причем это, как правило, 5–6 критических мутаций. Так что с точки зрения организма человека опухоль — уникальное событие: процесс воспроизведения, деления клеток идет постоянно, при этом часть из них с мутированным геномом, но или погибают, или уничтожаются иммунитетом.

И только в определенных, можно сказать, уникальных случаях формируется такая клетка, которая, с одной стороны, осталась жизнеспособной, с другой — приобрела функционал бесконечного деления, фактически бессмертия, выход из-под контроля макроорганизма, инвазивные характеристики, которые позволяют ей проникать в другие структуры. Это очень редкое событие.

— Почему же тогда такая распространенность рака в популяции?

— Большинство людей стали доживать до своего рака, до того биологического возраста, когда этот рак может быть реализован по естественным причинам, потому что в организме копятся генетические ошибки.

Если смотреть на возрастные группы, какого-то резкого всплеска заболеваемости среди молодых людей нет, количество пациентов прибавляется из-за увеличения доли пожилого населения. В 2005 году доля людей от 60 лет и старше в Татарстане составляла 16,9 процента, а в 2023-м — уже 23,6 процента. А это как раз та основная группа, где раки проявляются. Увеличилась группа — возросла заболеваемость. В данном случае это естественный процесс.

Главный онколог ПФО: «В 2009 году только 46 процентов пациентов жили пять и более лет, сейчас – 60 процентов. Это не результат?»

Играют роль и скрининговые технологии: в системе здравоохранения реализуются программы диспансеризации, которые включают и онкологический компонент, это позволяет выявлять раки на более ранних стадиях и в более молодом возрасте.

— Вы отметили, что триггерами рака выступают 5–6 мутаций. Возможно ли профилактировать такие мутации, чтобы бороться не с последствиями, а с первопричиной?

— Этим тоже можно заняться, но вопрос в том, каким образом это идентифицировать. Мутации, которые приводят к опухолевому заболеванию, происходят на уровне одной клетки, просканировать организм на появление такой нежелательной клетки невозможно. Тем не менее на сегодняшний день генетическими методами идентифицируется ряд мутаций, которые говорят о повышенном риске онкологического заболевания, например мутации гена BRCA.

Антигенный репертуар опухолей очень широкий. Есть попытки выделить антигены, которые соответствуют определенному типу рака и одинаковы у большинства пациентов, и при этом хорошо проявляют высокую иммуногенность (способность вызвать иммунный ответ).

В дальнейшем на основе такого антигена можно получить синтетический антиген, создать с ним дендритную вакцину и вводить ее в качестве профилактики. Это тоже будущее, над данным направлением и думают, и работают.

— У Татарстана есть свои научные разработки в сфере противоопухолевых вакцин?

— К сожалению, нет, отсутствует научно-практическая база, которая бы позволила этим заниматься. Разработки антираковых вакцин возможны в больших научно-медицинских исследовательских центрах с соответствующим оборудованием, кадрами, компетенциями, финансированием. Но мы отслеживаем все разработки, есть понимание их потенциальной пользы и места применения. И, как все остальные, ждем результатов клинических испытаний, только тогда будем знать профиль безопасности, эффективности этой вакцины. Станет четко понятно, при каких видах опухоли она работает, на каких стадиях эффективна, критерии включения и невключения биопрепарата в схемы лечения. Тогда сможем понять, какая группа пациентов у нас, в Татарстане, потенциально подходит.

«Глобально количество онкобольных и смертность от онкологических заболеваний будут расти: люди доживают до своего рака благодаря терапии, дольше живут с уже обнаруженным заболеванием» Фото: https://ru.freepik.com/

«Какие бы новые технологии ни приходили, фактор упущенного времени является основным»

— Эдуард Вильданович, изменилась ли как-то структура заболеваемости раком, первопричины за 20 лет?

— Первопричины рака не поменялись. Наиболее распространенные виды злокачественных новообразований были примерно такими же, но в лидерах были другие. Например, по раку желудка заболеваемость снижается, потому что за эти 20 лет сильно продвинулись вперед эндоскопические технологии, лечение гастритов, язвенной болезни, своевременное лечение хронических состояний.

А рак толстой кишки сильно растет — за счет и старения населения, и образа питания. Особенно в Татарстане, где у нас превалирует тяжелая жирная, мясная пища. Третий фактор — применение скрининговых технологий раннего выявления.

А если смотреть на последние несколько лет, то структура заболеваемости относительно стабильна. В 2024 году на первом месте — рак толстой кишки с долей 13,9 процента, на втором — рак кожи с меланомой кожи, 13,4 процента. На третьем — рак молочной железы, 11,7 процента.

— И мы снова возвращаемся к принципам ЗОЖ и диспансеризации.

— Иначе никак! Есть вещи, на которые мы не можем повлиять: возраст, пол, генетика. А есть риски, с которыми можно работать: питание, физическая активность, отказ от курения и употребления алкоголя. Это все факторы развития рака, а также заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и так далее.

Но глобально количество онкобольных и смертность от онкологических заболеваний будут расти: люди доживают до своего рака благодаря терапии, дольше живут с уже обнаруженным заболеванием. Пока в России и Татарстане первое место по показателю смертности занимают болезни системы кровообращения, второе — новообразования. Но в 13 странах Европы, например, смертность от рака вышла на первое место. И мы тоже движемся к этому постепенно: увеличивается общая продолжительность жизни, улучшаются технологии лечения болезней системы кровообращения и в структуре будут превалировать те заболевания, которые тяжелее поддаются лечению, в том числе онкологические.

— Получается некоторое противоречие: система здравоохранения борется за пролонгирование жизни одной рукой, а второй увеличивает количество онкобольных…

— Противоречия нет, у большего числа лиц, которые доживают до старости, может не быть ни рака, ни сердечно-сосудистых заболеваний, ни сахарного диабета, если человек проактивно занимается своим здоровьем. Можно подойти к возрасту 70–80 лет с кучей сопутствующих заболеваний и быть еле живым, а можно быть активным человеком, который радуется жизни.

— То есть рак мы не победим?

— Нет. «Ранние» раки, пойманные на 1–2-й стадиях, хорошо поддаются лечению, и там можно говорить или об излечении, или о длительной ремиссии. Но на запущенной стадии ресурсы и медицины, и человека сильно ограничены. Какие бы новые технологии ни приходили, фактор упущенного времени является основным. Поэтому врачи бьются за формирование новой идеологии сбережения здоровья.

Министерство здравоохранения сначала должно быть в голове у каждого человека. И уже после этого подключается система оказания медицинской помощи. Система оказания медпомощи у нас работает, есть возможности, а осознания со стороны пациентов пока нет. Поэтому мы во многом не достигаем тех уровней и качества жизни, ее продолжительности, оказания медпомощи, которые могли бы достичь путем проактивного, здорового образа жизни отдельно взятого человека.

— Министр здравоохранения РТ приводил однажды в пример сингапурскую систему, которая субсидирует человеку оказание медпомощи только в том случае, если он до этого проходил профилактические мероприятия. В противном случае пациент оплачивает все медицинские счета самостоятельно. Поддерживаете?

— Да, это принципы страховой медицины, которые реализованы во многих странах. Человек берет на себя ответственность за свое поведение и свои решения и понимает, какими будут последствия. А когда он ни за что не отвечает, его трудно мотивировать ответственно относиться к собственному здоровью. Поэтому до сих пор много запущенных раков, ситуаций, когда пациента привозят по неотложке. Но спасти бывает уже очень сложно. Это же больница, не магазин, где можно было бы купить здоровье. Если 90 процентов жизни потеряно, то взять ее уже неоткуда: не вернуть, не купить, не вымолить.