Врач-проктолог Марьяна Абрицова: «Запоры – это настоящий бич времени!»

Марьяна Абрицова: «Нужно понимать, что в нашей культуре существуют особенности — это и стеснение, и нежелание говорить о своих проблемах, тем более которые находятся ниже пояса» Фото предоставлено Марьяной Абрицовой

«В нашей культуре тема проктологии и заднего прохода — отдельный предмет для шуток»

— Марьяна Владимировна, профессия проктолога, прямо скажем, не очень женская. Почему вы выбрали для себя именно это направление медицины?

— Профессию я выбрала изначально хирургического профиля. Несколько лет работала в экстренной хирургии. А потом, когда наработала достаточно навыка и поняла, что в экстренной хирургии приходится тратить практически все свое время, приняла решение сузить род деятельности и больше уделять внимания плановому лечению пациентов.

В итоге выбрала проктологию, в которой грамотных женщин-специалистов, умеющих оперировать и корректно лечить пациентов, крайне мало. Этим данная специальность мне тоже была интересна, поскольку открывала возможности идти дальше, развиваться и становиться востребованным специалистом.

— Пациенты, особенно мужчины, приходят — и вдруг женщина-проктолог. Молодая, красивая, а тут надо показывать столь интимные места, да еще и обсуждать сокровенные нюансы, которые мужчины даже с самыми близкими людьми часто не обсуждают. Как вам удается найти контакт в этих случаях?

— Смущение есть у всех, независимо от пола и возраста. Нужно понимать, что в нашей культуре существуют особенности — это и стеснение, и нежелание говорить о своих проблемах, тем более которые находятся ниже пояса. Кроме того, в нашей культуре тема проктологии и заднего прохода — отдельный предмет для шуток и насмешек. Конечно, это все накладывает определенные нюансы на общение не только с мужчинами, но и с пациентами в принципе. Потому здесь основное — это умение коммуницировать с любыми людьми, в частности с мужчинами, которые, безусловно, придя на прием к женщине-проктологу, испытывают, наверное, больше стеснения и неудобства.

Но хочу сказать, что чем моложе мужчины, которые приходят на прием, тем они более осознанные, меньше стесняются и более открыто говорят о своих проблемах. Это замечательно! Это говорит о том, что мы меняем отношение к профессии. Если взять 2015 год, когда я начинала активно вести социальные сети именно с целью информирования населения о проктологических заболеваниях, то о проктологии, геморрое, заднем проходе вообще было стыдно говорить, это была табуированная тема. Сейчас об этом люди говорят открыто и меня благодарят за возможность узнать информацию из надежных и качественных источников. Это большая ответственность — менять отношение населения к той сфере, индустрии, которой я занимаюсь.

Что касается коммуникации с людьми на приеме, то существует большое количество механизмов, которые позволяют расположить человека к себе, снять напряжение, пошутить и проговорить проблему, не обесценивая ее. Здесь очень важно открытое, спокойное, доверительное отношение между врачом и пациентом не с точки зрения лечебного процесса, а с точки зрения чисто человеческого общения двух людей, один из которых имеет проблему и пришел к тому человеку, который может ее решить. И это основное. То есть любой человеческий контакт — это первоочередное, поскольку профессионализм и качество оказываемых медицинских услуг априори должны быть на высоком уровне, и, для того чтобы их в полной мере реализовать, важно расположить человека и уметь с ним коммуницировать.

— Да, это очень важно. У нас далеко не все врачи, к сожалению, этим искусством владеют.

— Вы абсолютно правы, это действительно искусство. Искусство коммуницировать с людьми в принципе, тем более с пациентами. Такому никто и нигде не учит. Это приходит с опытом и желанием самого врача уметь выстраивать отношения с людьми, поскольку медицинская услуга — это доверительная услуга и, перед тем как обратиться к врачу или принять решение, что ты доверяешься конкретному специалисту, нужно убедить себя или получить какие-то внешние атрибуты, которые бы подтвердили, что ты делаешь правильный выбор.

Все мы нуждаемся в подтверждении, в таких атрибутах. Если мы покупаем, к примеру, ручку, у нас есть возможность потрогать ее, понять, какого цвета чернила. Более того, в магазинах мы можем проверить, пишет она или нет. А возможности проверить медицинскую услугу совершенно нет. Поэтому здесь, конечно, возникает определенная тревога и требуется другое отношение между людьми, которые предоставляют эту услугу, и теми, кто получает ее.

Если есть знания психологии, умение коммуницировать, выстраивать отношения, то врач имеет возможность понять, какие страхи и переживания у пациентов, осознать, что основное — это не просто назначить свечи, мази, таблеточки, а именно понять проблему пациента. Ведь далеко не каждый человек приходит именно за лечением. Очень много людей приходят совершенно за другим. Это уже более высокий уровень. Не просто получить какую-то стандартную шаблонную медицинскую помощь, о которой можно почитать в интернете или которая прописана в клинических рекомендациях. Это индивидуальный подход к каждому пациенту, начиная от коммуникации и заканчивая планом обследования, лечения, который поможет именно в этой ситуации А для такого нужно уметь общаться и понимать потребности человека.

«Бывают боли в животе, которые носят постоянный характер. Распирающие, связанные с приемом пищи, вызванные актом дефекации и так далее. Это не экстренная ситуация» Фото: ru.freepik.com

«Вздутие живота — чувство дискомфорта, которым страдают порядка 30 процентов популяции людей, и зачастую это не патология, а состояние»

— У человека болит живот. Он не специалист. Что он делает? Открывает интернет, находит там описание всех на свете симптомов и чувствует их у себя. Понимает, что нужно срочно бежать к врачу, но не знает, к какому именно — к гастроэнтерологу или проктологу. Может он это самостоятельно определить или нет?

— Информации, которую мы получаем в интернете, действительно огромное множество, и превалирующее большинство из нее низкого качества, зачастую это недостоверная информация. Поэтому здесь и важно коммуницировать с грамотными врачами, чтобы понять, что происходит.

Боли в животе могут носить острый характер. Допустим, резкая, внезапная боль в животе, сопровождающаяся температурой, с определенной иррадикацией (распространением болевых ощущений за пределы пораженного органа) может быть поводом для вызова скорой помощи, и дальнейшая коммуникация здесь будет с хирургом скоропомощной больницы, а не с проктологом. Это может быть острый аппендицит, острый панкреатит, перфорация язвы желудка, почечная колика и так далее. При этом всем болит живот, и понять, почему он болит, самостоятельно человеку без медицинского образования, без осмотра, иногда обследования невозможно.

Возьмем тот же аппендицит. Наиболее часто боль локализуется в правой подвздошной области, где у нас находится червеобразный отросток. Но есть клинические случаи, и, работая в экстренной хирургии, я с ними сталкивалась, когда болеть может весь живот или в области пупка. Это специальный симптом при аппендиците, и такие случаи нередки. Поэтому только врач способен сопоставить все эти вещи и понять, что происходит, выставить тот или иной предварительный диагноз и начать оказывать помощь.

Это может быть острый холецистит, когда имеются камни в желчном пузыре. Тоже возникает боль в животе с различной дополнительной симптоматикой, которая требует экстренной хирургической помощи.

А бывают боли в животе, которые носят постоянный характер. Распирающие, связанные с приемом пищи, вызванные актом дефекации и так далее. Это не экстренная ситуация. Как правило, она требует внимания гастроэнтеролога, поскольку это может быть гастрит, хронический панкреатит, хронический холецистит, запор, функциональное расстройство кишечника (в частности синдром раздраженного кишечника). Это все может проявляться болезненными ощущениями в области брюшной полости. Таким вопросом занимаются гастроэнтерологи.

А есть ситуации, которые ни к гастроэнтерологии, ни к хирургии не имеют никакого отношения. Скажем, есть боли в животе, которые иррадиируют куда-то в нижней части живота, и это будет невралгия, вообще к гастроэнтерологии и проктологии не имеющая никакого отношения. Поэтому, как правило, самостоятельно человеку крайне сложно без специализированного образования, без опыта понять, что происходит. В этом и сложность работы врача, который из множества состояний путем обследования, осмотра, общения с пациентами ставит диагноз или несколько конкурирующих диагнозов, среди которых он выбирает потом подходящий, тот, что в данной ситуации у пациента есть. Назначает лечение, приводящее к облегчению состояния пациента, его выздоровлению или ремиссии его заболевания.

— То есть сам пациент не может определить, что ему надо к проктологу или гастроэнтерологу. Если это не экстренный случай, то он идет на прием к терапевту или гастроэнтерологу, а тот уже, если это не его симптоматика, не его подозрения, направляет к вам. Я правильно понимаю?

— Если мы говорим о плановой, не хирургической ситуации боли в животе, то, как правило, человек может самостоятельно обратиться к гастроэнтерологу, что будет логичнее. Если такой возможности нет, то человек обращается к терапевту, и уже задача терапевта, врача общей практики, правильно сориентировать пациента по ситуации и направить к проктологу. Если требуется какая-то помощь в этой области. Но, как правило, наиболее часто это все-таки плановая гастроэнтерологическая ситуация.

— Пожалуй, одна из самых распространенных проблем — вздутие живота. Что может быть причиной?

— Начнем с того, что вздутие живота — это чувство дискомфорта, которым страдают порядка 30 процентов популяции людей, и зачастую это не патология, а состояние. В частности, есть такое состояние, которое называется аэрофагией, когда происходит заглатывание воздуха во время приема пищи. Едим на ходу, плохо пережевываем, при этом еще с кем-то разговариваем, и таким образом воздух попадает в желудок, что, естественно, вызывает вздутие живота. Есть такое понятие, как высотный метеоризм, то есть состояние, когда мы, например, летим в самолете. Очень многие отмечают, что после полетов либо во время перелетов у нас вздувается живот или метеоризм наступает. Метеоризм и вздутие живота — нормальное состояние у женщин во время менструации, в период ПМС (предменструальный синдром), беременности. Это не патология.

И второй момент — это какие-либо состояния, связанные с какими-то изменениями внутренних органов или патологических процессов. Это могут быть различные ферментопатии. Например, когда мы употребляем кисломолочные продукты, а у кого-то непереносимость молока, то есть лактозы. Либо непереносимость глютена. Это все тоже способствует вздутию живота. Такими вопросами занимаются гастроэнтерологи. Очень часто у людей, страдающих запорами, отмечается вздутие живота. Это частое явление, до 70–80 процентов. То есть фактически каждый второй-третий пациент страдает вздутием живота на фоне запоров. С данными проблемами тоже разбираются гастроэнтерологи. Здесь нужно решать вопрос не устранения вздутия, а лечения запоров.

Есть состояния, при которых какие-то хронические процессы происходят в поджелудочной железе. Например, когда мы принимаем жирную пищу, то не вырабатываются панкреатические ферменты, и в итоге эти жиры не перевариваются различными ферментами (в основном это панкреатическая липаза), но при этом жиры начинают метаболизироваться микрофлорой кишки с образованием летучих кислот. В результате мы тоже получаем вздутие живота. Есть антибиотикоассоциированные нарушения, когда на фоне антибиотиков либо нестероидных противовоспалительных препаратов (обезболивающих), которые мы можем неконтролируемо принимать, тоже происходит изменение микрофлоры кишечника и мы получаем вздутие живота.

Есть функциональные нарушения, такие как синдром раздраженного кишечника, СИБР, кишечные инфекции за счет того, что мы что-то съели и, как говорится, отравились, это тоже все может давать вздутие живота Такими вопросами в основном занимаются гастроэнтерологи. Если проблемы инфекционные, тогда инфекционисты.

«Любая физическая нагрузка, особенно рывковая, то есть поднять что-то тяжелое резко, коробку, чемодан, ребенка, покашлять или покричать, — это все приводит к увеличению внутрибрюшного давления» Фото: ru.freepik.com

«Встречаемость проктологических заболеваний не зависит от пола»

— Какие недуги вашего профиля чаще встречаются у мужчин и как им с ними живется? Какие сферы жизни или работы у мужчин приводят к проктологическим заболеваниям?

— Если мы берем общую статистику, то встречаемость проктологических заболеваний не зависит от пола. Но у мужчин действительно есть своя специфика. Наверное, не столько в симптоматике, в проявлении болезни, сколько в длительности и тяжести течения заболевания, поскольку мужчины менее охотно ходят к врачам, особенно к проктологам. Считают, что это стыдно, неудобно, а вдруг о них что-то подумают? В результате приходят к врачу тогда, когда болезнь уже активно прогрессирует и наблюдаются явные симптомы. Например, при геморрое это может быть выпадение узлов, или интенсивное кровотечение, или частые тромбозы геморроидальных узлов, когда возле заднего прохода каждый месяц либо раз в 3–4 месяца формируется плотный узел, который самостоятельно проходит либо не проходит. И мужчины, понимая, что никакое скрывание информации или состояния не помогает, вынуждены идти к проктологам. Но тогда уже малоинвазивные методы либо консервативная терапия могут быть неэффективны и потребуется операция.

Не так давно ко мне пришел пациент с полным выпадением геморроидальных узлов с жалобами просто на зуд в области заднего прохода. То есть человека беспокоит зуд, а причина зуда — полностью выпавшие узлы. И такие узлы уже не вправятся, потому что это уже десятилетие длится, только без симптомов, а сейчас появился симптом в виде зуда. Но для того чтобы убрать зуд и вообще восстановить структуру анального канала, для того чтобы убрать недержание газов на фоне выпадения геморроидальных узлов, уже требуется операция. И когда говоришь мужчинам о том, что ваше состояние уже такое, при котором свечи и мази не помогут, а надо делать операцию, всегда слышу одно и то же: «Как же так? Меня же ничего не беспокоит, была бы хоть кровь или боль, я понимаю, а так зуд и все, поэтому я не согласен на операцию».

К сожалению, это частое явление у мужчин. Либо на фоне какой-то интенсивной физической нагрузки. К примеру, поднял что-то тяжелое в тренажерном зале, или чемоданы понес, или дома ремонт сделал, или на даче активно занимался приусадебным местом, а потом пошел вечером пивка выпить или в баню — то, что любят наши мужчины на природе делать, а это все является провоцирующим фактором прогрессирования того же самого геморроя или усугубления запоров.

На этом фоне также могут формироваться анальные трещины. И даже если у нас мужчины испытывают какую-то боль или выделение крови из заднего прохода, то тоже терпят гораздо больше и дольше, чем женщины. Часто именно жены, подруги, с которыми встречаются мужчины, либо мамы обращают внимание, что слишком долго их мужчина сидит в туалете, что после похода в туалет капли крови на унитазе остаются. Или женщины обращают внимание, что у их мужей на нижнем белье кровь. У меня был случай, когда жена привела на прием мужа, потому что у него каждую ночь настолько интенсивно выделяется кровь из заднего прохода, что заливает весь матрас. И это все продолжалось в течение длительного времени.

Либо другие вещи существуют, когда женщины обращают внимание, что на тумбочке стали появляться какие-то мази или крем от геморроя, который втихую мужчина покупает и пытается самостоятельно, не говоря никому об этом, справиться со своими проблемами в области заднего прохода. Это все звоночки, которые по большому счету заставляют женщин обращать внимание на своих мужчин и способствовать их приходу на прием к проктологу.

— Тогда симметричный вопрос относительно дам. Смотришь, например, на женщин-продавцов, они все время таскают какие-то коробки здоровенные, ящики, мешки переставляют, что-то поднимают, опускают. А ведь если это делать целыми днями и на протяжении многих лет, то нешуточная нагрузка идет не только на кишечник, но и на все органы ЖКТ и малого таза. Плюс роды у каждой женщины, в том числе те, что проходят тяжело. Все это влияет на то, о чем вы говорите, — на проктологию, геморрой, ослабление кишки, сфинктера и так далее?

— Начнем с того, что женщины у нас действительно выполняют большой функционал мужских ролей. И таскают на себе какие-то тяжести и переставляют коробки, поскольку либо мужчин нет, либо мужчины неактивны и не помогают. Потому любая физическая нагрузка, особенно рывковая, то есть поднять что-то тяжелое резко, коробку, чемодан, ребенка, покашлять или покричать, — это все приводит к увеличению внутрибрюшного давления. Следовательно, это увеличивает риски развития запоров, геморроя, обострения анальной трещины.

Если мы говорим о такой специфике, как беременность и роды, то, безусловно, сам факт беременности и родов через естественные родовые пути является прямым фактором развития геморроя и анальной трещины. Как правило, геморрой — это в процессе беременности и в ближайшие сутки после родов, а анальная трещина развивается немножко позднее, в течение месяца-двух после родов за счет слабой работы мышц тазового дна, запоров из-за страха тужиться, если были какие-то роды тяжелые с разрывами. Это все приводит к развитию запоров, а они уже способствуют развитию и прогрессированию анальной трещины.

Кроме того, у нас сейчас население, которое по большому счету не следит за питанием, поглощая большое количество белковой пищи, жиров и малое — грубоволокнистой клетчатки. За счет этого увеличивается развитие запоров.

Запоры — это настоящий бич времени! Ими страдает большое количество людей, в основном это женщины. И запоры (неважно, по какой причине они возникли, в каком возрасте, и независимо от пола) являются основным провоцирующим фактором развития геморроя, свищей прямой кишки, анальной трещины, нарушения опорожнения прямой кишки. Все это провоцирующий фактор, потому необходимо следить за питанием, употреблять достаточное количество грубоволокнистой клетчатки, то есть тех овощей и фруктов, которые нам необходимо долго и тщательно пережевывать, за счет чего создается объем каловых масс и мы легко опорожняемся.

— У нас сейчас активно агитируют женщин как можно больше рожать. А если у женщины уже после первых родов образовался целый набор проблем, о которых вы говорите, — и геморрой, и трещины, и проблемы с пищеварением, запоры, — что делать: рожать дальше или идти на консультацию к проктологу?

— Нужно понимать, что риски увеличения проктологических заболеваний, слабости мышц тазового дна, увеличения таких состояний, как хроническая венозная недостаточность (это заболевание вен нижних конечностей), возрастает с числом беременностей и родоразрешений. То есть чем больше у женщины беременностей и родов, тем выше риск развития многих проктологических заболеваний. Поэтому здесь очень важно подойти к вопросу дальнейших беременностей грамотно. Если у нас идет этап планирования беременности, то, помимо консультации гинеколога, необходима консультация проктолога. Если во время беременности и после родов, даже когда женщина кормит грудью, имеются проктологические заболевания — геморрой, трещина, зуд, боль в заднем проходе, выделение крови, воспаление и увеличение геморроидальных узлов, что-то выпадает из заднего прохода, — не нужно сидеть и ждать, а необходимо обращаться к проктологу, который умеет и знает, как работать с беременными женщинами и женщинами в послеродовом периоде. Почему? Потому что очень многие симптомы самостоятельно не проходят, им необходима помощь. Терпеть не надо. Ждать, что это само рассосется либо пройдет, тоже не нужно, потому что будет только теряться время.

Если женщина родила и во время родов или беременности был геморрой, а потом вроде бы прошел, но что-то осталось и это не беспокоит, то данный факт свидетельствует о том, что у нас уже имеются измененные структуры геморроидальных узлов и, скорее всего, во время второй-третьей беременности ситуация каждый раз будет усугубляться. Чтобы этого не допустить, между беременностями необходимо посещать проктолога, чтобы понять, что делать. Иногда бывают ситуации, когда приходят женщины и говорят: «Я вот планирую беременность, но у меня в заднем проходе то болит, то не болит». Смотришь и понимаешь, что у пациентки хроническая анальная трещина уже со вторичными изменениями и осложнениями. Понять самостоятельно превалирующему большинству людей, есть серьезная проблема в заднем проходе или нет, невозможно.

Необходим осмотр врача, при котором становится понятно, что трещина уже измененная, с осложнениями, и необходимо такую трещину оперировать. Если это не сделать на этапе планирования беременности, то во время беременности и в послеродовом периоде могут получиться серьезные ухудшения состояния и осложнения. В такой ситуации мы ставим вопрос о том, что необходимо прооперироваться, решить вопрос и после заживления ран можно спокойно планировать беременность, зная, что не будет никаких осложнений именно со стороны заднего прохода. Поэтому здесь очень важно именно самим женщинам следить за своим здоровьем и обращаться к проктологам, если их что-то беспокоит, а не стесняться.

— Толстый кишечник и прямая кишка. Какие патологии и заболевания чаще всего поражают эти участки нашего ЖКТ? Каковы симптомы и как развиваются эти заболевания?

— Заболеваний много. Они разделяются на органические и функциональные. Органические, то есть то, что выросло или появилось, мы можем удалить. К примеру, в кишке есть полип. Мы его удаляем, проблема уходит. Или есть геморрой в заднем проходе, мы тоже его удаляем либо как-то лечим, и проблема уходит.

А есть функциональные проблемы, когда по результатам обследования мы видим, что патологии никакой нет, но человека беспокоит боль, вздутие, диарея, запоры. Это все функциональный характер, и здесь подход к лечению совершенно другой.

Есть воспалительные изменения. Допустим, болезнь Крона либо язвенный колит, который проявляется по-своему, и лечение здесь тоже абсолютно уникальное.

Если мы говорим вообще о всей толстой кишке, то она включает в себя прямую и ободочную кишку, но есть еще анальный канал и перианальная область. Перианальная область — это область вокруг заднего прохода, которая тоже относится к проктологии. Если анальный канал. Это специальная структура на высоте 2–25 сантиметров, если мы говорим про анатомический анальный канал, и там локализуются очень многие заболевания, которыми занимается проктолог. Это геморрой, трещины, свищи, кондиломы, полипы. И именно врач-проктолог, осматривая с помощью специального оборудования эту структуру, ставит диагнозы, а не какое-то обследование.

Дальше у нас имеется прямая кишка и вышележащие отделы, относящиеся уже к ободочной кишке. И вот здесь могут быть полипы, онкология, ворсинчатые опухоли, воспалительные заболевания кишечника, эндометриоз, сосудистые патологии, врожденные нарушения, особенность строения кишки, вплоть до того, что имеются повышенные изгибы определенной части кишки (долихосигма), может быть опущение кишечника, и он находится в тазу, что способствует запорам. Или скажем, те же дивертикулы, которые могут вообще никак не проявляться. Поэтому здесь большое количество заболеваний различного характера, которые могут совершенно по-разному у всех пациентов проявляться.

«Именно врач благодаря той же самой колоноскопии, на которой, может быть, по вашему мнению, ничего нет, ставит диагноз и правильно назначает лечение. Поэтому еще раз повторяю: самостоятельно ходить и делать исследования ради исследований — это для пациента путь в никуда» Фото: ru.freepik.com

«Любое обследование должно дать ответы на вопросы, а не быть просто фактом выполнения»

— Для того чтобы это все определить, может быть, достаточно просто визуального и пальцевого осмотра или обязательно нужно делать колоноскопию?

— Здесь должен быть комплексный подход. Начинать нужно с общения с пациентом, чтобы понять, что его беспокоит. Дальше это обязательно осмотр промежности, пальцевой осмотр прямой кишки и заднего прохода. Это осмотр передней брюшной стенки, когда есть пальпация. Это может быть УЗИ брюшной полости, органов малого таза, прямой кишки. Это специальный датчик. Это не УЗИ предстательной железы, как у мужчин выполняется, а совершенно другой датчик. Это может быть проведение различных функциональных исследований, направленных на то, как человек опорожняется. Если человек неправильно опорожняется, это приводит к проблемам в заднем проходе и постоянным болезням, несмотря на лечение.

Это может быть колоноскопия, которая на сегодняшний день является основным методом выявления колоректального рака. Никакой другой метод не показывает в таком объеме патологию толстой кишки со стороны слизистой, сосудистого рисунка, наличия каких-то эндофильных либо экзофильных образований в толстой кишке или сдавливания толстой кишки какими-то структурами извне.

Это может быть ирригоскопия, КТ-колоноскопия. Методов очень много. Каждый из них назначается по конкретной ситуации, поскольку любое обследование должно дать ответы на вопросы, а не быть просто фактом выполнения. С чем я часто сталкиваюсь? Пациент испытывает какую-то боль в животе и самостоятельно идет и выполняет колоноскопию. По результатам колоноскопии написано, что все хорошо, патологии никакой нет. И человек остается в недоумении: а почему же болит? Как же так? Наверное, что-то пропустили и врач плохой? Или исследование плохо сделал? На самом деле нет. От того, что вы пойдете и выполните УЗИ или сделаете колоноскопию, толку будет мало. Информационной нагрузки это исследование никакой нести не будет, поскольку такие назначения должен делать врач. Интерпретировать результаты — тоже врач. И то, что никакой патологии в толстой кишке нет, еще не значит, что нет функциональных проблем, которые лечит врач.

Именно врач благодаря той же самой колоноскопии, на которой, может быть, по вашему мнению, ничего нет, ставит диагноз и правильно назначает лечение. Поэтому еще раз повторяю: самостоятельно ходить и делать исследования ради исследований — это для пациента путь в никуда. Все назначения должны делаться врачами: либо гастроэнтерологом, либо проктологом, либо хирургом, в зависимости от того, какая патология и с чем она связана в животе.

— С колоноскопией связано очень много страхов. В частности, что могут порвать кишку, повредить там что-то и не сказать пациенту, а потом при кровотечении обвинить его в несоблюдении чего-то. Много таких страшных историй гуляет в интернете. Может она нанести вред кишечнику?

— Начнем с того, что в эру интернета, с одной стороны, мы получаем большое количество доступной информации, но с другой — эта информация нами совершенно не фильтруется. То есть мы не понимаем, о чем идет речь.

Если мы говорим о каких-то осложнениях во время проведения колоноскопии, то это небольшой процент, менее 2 процентов на весь объем выполняемой манипуляции. Как правило, негативные вещи пишут те, у кого были проблемы; у кого все замечательно проходит, об этом не пишут. И таких людей в сотни раз больше. Но когда возникает какой-то один негативный момент, он раздувается до максимума, до гипертрофии ситуации и создается впечатление, что это действительно единственный возможный вариант развития событий. На самом деле нет.

Что касается перфорации, то есть когда что-то проткнули, повредили. Перфорация кишки во время колоноскопии бывает, но это крайне редкое состояние. И если мы говорим об официальной международной статистике, то этот опыт на сегодняшний день составляет не более 1 процента из общего потока диагностических исследований. Это говорит о том, что нам гораздо опаснее перейти дорогу по пешеходному переходу и попасть в ДТП. Но мы же об этом не думаем, каждый день ходим на работу, перебегая даже в неположенном месте дорогу, не задумываясь о том, что реакция водителя может не сработать и нас собьют. Выполнение колоноскопии гораздо безопаснее, чем перейти через дорогу, где ездят автомобили.

Кроме того, риски перфорации кишечника во время колоноскопии увеличиваются при плохой подготовке пациента к проведению исследования. То есть если пациент не выполняет рекомендации врача, не готовится или плохо готовится к колоноскопии, не соблюдает диету, не пьет специальные препараты, то риски неприятных моментов во время исследования возрастают. Кроме того, это зависит от опыта врача. Чем опытнее врач, чем больше он владеет различными методиками выполнения колоноскопии, тем меньше рисков возникновения подобных ситуаций.

Ну и третий момент, очень важный, — это качество оборудования. Чем более высокое качество (а оно более дорогое всегда, аппараты стоят миллионы рублей), тем меньше рисков. Поэтому данная процедура, конечно, многофакторная. Это не только проблема или ошибка врача, многое зависит от самого пациента. Скажем, если у пациента была травма живота, например, в детстве его били по животу, то у него могли сформироваться спайки. Об этом никто не знает, и сам пациент не знает. Во время проведения колоноскопии это может явиться причиной того, что увеличиваются риски каких-то негативных моментов, в том числе и перфорации кишечника. И об этом никто (ни пациент, ни врач) не знает.

На сегодняшний день, к сожалению, медицину не воспринимают как работу с индивидуальными особенностями организма. Почему-то медицина у нас воспринимается как нечто шаблонное, которое априори должно быть так, как хочет пациент. Мы не роботы, мы все рождаемся с какими-то особенностями. Живем, питаемся, не следим за здоровьем, у нас есть болезни, мы курим, пьем, не ходим в туалет, страдаем запорами, принимаем препараты какие-то, которые, кстати, можем скрывать от врача и не говорить ему об этом. И это все является следствием того, как ведет себя наш организм и, в частности, наш кишечник. От того, как человек питается ежедневно, зависят размеры и структура толстой кишки и ее перистальтика. Но мы об этом не думаем. Мы считаем, что это не имеет никакого значения для нашего здоровья, не следим за своим здоровьем, не уделяем ему должного внимания, но хотим, чтобы у нас было все замечательно и мы никогда не болели. К сожалению, так не получается.

— Нужно делать колоноскопию, если у человека, например, геморрой? Можно ли получить заражение крови при геморрое, если делать колоноскопию, и вообще ее можно чем-то заменить?

— Заражения крови во время колоноскопии, если у нас есть геморрой, не происходит никогда. Бояться этого не нужно, поскольку толстая кишка не стерильная. Там живут специальные бактерии. Есть хорошие — лакто- и бифидобактерии, есть условно-патогенные, которые тоже участвуют в акте пищеварения и формировании каловых масс. А есть патологическая флора, то есть та, которую мы можем получить из того, что едим. Мы что-то съели и заселили в нашу кишку патологическую флору. Либо понервничали, что тоже может привести к нарушению микрофлоры кишечника. Мы курим, пьем, не спим, постоянно находимся в стрессе — это все влияет на структуру кишки, ее работу, перистальтику, наши опорожнения и микрофлору кишечника. Поэтому от нас с вами, как человека, который несет ответственность за свое здоровье, зависит очень и очень многое.

Таким образом, учитывая, что зона заднего прохода и толстой кишки у нас не стерильна, даже если идет выделение крови из толстой кишки, колоноскопию делать нужно. Выделение крови из заднего прохода — это абсолютные показания для проведения колоноскопии, потому что только благодаря ей обнаруживается истинный источник кровотечения. И это далеко не всегда геморрой. Это может быть опухоль толстой кишки, это могут быть крупные полипы, сосудистые патологии кишки, с которыми вы живете всю жизнь и не знаете, а в один прекрасный момент, под влиянием приема алкоголя либо препаратов каких-то на постоянной основе, у вас начинается кровотечение. Это могут быть воспалительные заболевания кишечника с поражением слизистой даже на всем протяжении кишки. И это все можно определить только с помощью колоноскопии.

Кроме того, не надо бояться того, что при приеме препарата для подготовки к колоноскопии — а это специальные препараты, которые обладают слабительным эффектом, — вымывается микрофлора кишки и якобы потом у нас начинаются проблемы с кишечником. Нет. Во время подготовки к колоноскопии, даже если вы это делаете каждый месяц или раз в полгода, иногда даже такие ситуации существуют, бояться принимать препарат не нужно, никаким образом он не влияет на работу кишечника и его микрофлору.

«Любой полип в толстой кишке на сегодняшний день рассматривается как опасность развития будущего рака»

— Отдельный вопрос — полипы. Почему они чаще образуются именно в толстом кишечнике и прямой кишке? Надо ли их как-то лечить и в каких случаях они могут привести к раку?

— Начнем с того, что полипы у нас образуются во многих органах. Это может быть матка, желчный пузырь, желудок, мочевой пузырь. Это особенность строения слизистой оболочки. Если мы говорим про тонкую кишку, то там, как правило, имеет место наследственная форма полипов и они крайне редки.

Что касается толстой кишки, то действительно, наиболее часто полипы формируются именно там. Как правило, это полипы спонтанного характера, то есть возникающие. Но любой полип в толстой кишке на сегодняшний день рассматривается как опасность развития будущего рака. Поэтому любой полип в большинстве случаев должен быть механически удален для того, чтобы из него потом не развивалось онкологическое состояние.

Что касается полипов анального канала, то там формируются фиброзные полипы. Это полипы, из которых онкология не развивается и их можно не удалять, если они не увеличиваются в размерах, не мешают, не болят и не выпадают. Поэтому полипы анального канала и полипы прямой кишки и толстой кишки — это разные полипы и к ним совершенно разный подход.

— Полипы в толстом кишечнике и в прямой кишке, как я понимаю, никак не проявляются?

— Да, полипы не болят. Вы никогда самостоятельно не почувствуете их наличие. Более того, я вам хочу сказать, что и рак толстой кишки тоже не болит. Начинаются клинические проявления — боль в животе, выделения крови или слизи — уже тогда, когда происходит активное развитие онкологического процесса с возможностью распада или прогрессирования опухоли. Поэтому выявить полипы самостоятельно невозможно. Нельзя выявить полипы с помощью УЗИ. Это все выполняется только с помощью колоноскопии.

В моей практике достаточно случаев, когда мы в нашей команде выявляли у пациентов в молодом возрасте (25, 28, 30 лет) не только полипы, но уже и онкологию на ранней стадии. Если бы такие люди ждали 40–50 лет для выполнения плановой колоноскопии, то вы представляете, что из этих полипов либо из этих уже начальных стадий рака развилось бы у человека? То есть вопрос о каком-то более быстром, радикальном, щадящем удалении этих образований вообще бы не стоял. Стояла бы задача спасти жизнь. Поэтому необходимо каждому из нас понимать, что наше здоровье только в наших руках.

— Проктиты и парапроктиты — что это такое? Когда и почему они возникают? Чем они опасны и как их лечить?

— Проктиты и парапроктиты — два совершенно разных состояния. Парапроктит — это отдельное заболевание, характеризующееся наличием гнойного инфильтрата либо абсцесса в параректальной клетчатке. Вокруг прямой кишки есть большое количество клетчаточных пространств. Вот там может скапливаться гной.

Что касается проктита, это воспаление слизистой прямой кишки и к парапроктиту не имеет отношения. Зачастую проктит является проявлением какого-то другого заболевания, которое характеризуется изолированным изменением состояния в прямой кишке. Допустим, проктит может быть как изменение на фоне постлучевой терапии. Проктит может быть связан с изменением слизистой при язвенном колите. То есть это говорит о том, что у нас имеется изменение слизистой, но, что это за изменения, становится понятно только во время обследования, при биопсии, и, как правило, это следствие какого-то заболевания, а не самостоятельное заболевание.

И возвращаясь к парапроктиту, это более грозное состояние, требующее часто достаточно срочного медицинского вмешательства, операции по вскрытию этих затеков абсцессов и удалению гноя, поскольку источником парапроктита может быть несколько состояний. Это может быть свищ в прямой кишке, какая-то патологическая флора в организме, которая проявляется именно нагноением клетчатки, это может быть следствием каких-то вмешательств в организм человека, проведения лечения по поводу каких-то онкологических состояний. И много других подобных состояний.

Это все сейчас лечится. Не надо бояться идти к врачу для того, чтобы узнать диагноз. А мы, как правило, боимся двух моментов: того, что у нас будет онкология (и поэтому мы осознанно не идем на исследования и к врачам), и того, что у нас найдут. Я часто слышу от пациентов: боюсь выполнять колоноскопию либо боюсь к вам идти на повторный прием, вдруг вы там что-то найдете. А так я живу, ничего не знаю, и вроде бы жизнь прекрасна. Но мы не задумываемся о том, что многие болезни, особенно проктологические, протекают бессимптомно. То есть мы не знаем, что у нас могут быть болезни, и теряем драгоценное время. А когда обращаемся, видя серьезное проявление заболевания, либо вообще нас увозят по скорой, потому что острое состояние этого процесса, на который мы просто не обращали внимания, либо предпочли терпеть и не ходить к врачу. Это все приводит либо к тому, что мы уже не можем оказать качественную медицинскую помощь, поскольку болезнь так прогрессирует (допустим, онкология), что лечение может быть неэффективно в принципе, либо не можем воспользоваться малоинвазивными методами, потому что время потеряно. Например, с тем же геморроем.

Таким образом, чем раньше мы с геморроем обращаемся к врачу, тем больше возможностей полечиться без операции или сделать такую операцию, которая будет нетравматична и без осложнений. Но мы ждем осознанно, терпим, и когда уже нет возможности терпеть или мы понимаем, что не справляемся, сил у нас больше нет и все препараты, которые мы покупаем в аптеке, вдруг оказались неэффективны, оказывается, что уже требуется операция. И операция требуется достаточно инвазивная, травматичная, после которой мы будем восстанавливаться долго.

Опять же если мы говорим про геморрой, то можем в интернете почитать такую информацию: «Вот у меня все было хорошо, сделали операцию, чуть ли не заставили сделать операцию, а после этого стало только хуже. И грубо говоря, я перестала держать попой газы». Но на самом деле проблема в том, что геморрой способствует снижению тонуса сфинктера и чем дольше мы ждем, тем этот тонус становится хуже.

В результате когда делается операция по поводу удаления узлов, то болезнь мы убираем, а изменение структуры анального канала и сфинктера на фоне болезни остается. Поэтому болезнь начинает проявляться и мы начинаем это замечать. Так что дело не в том, какую операцию выполнили, и опять же не в том, что врач виноват, а в том, что прогрессирует болезнь, мы терпим и обращаемся за помощью уже тогда, когда есть осложнения этой болезни. Да, тонус сфинктера улучшается. Я со своей командой занимаюсь реабилитацией таких пациентов, мы улучшаем качество жизни и тонус возвращаем, но это требует времени, усилий, переживаний пациентов. Хотя еще, так скажем, не дожидаясь этого состояния, можно было сделать совсем все по-другому, не прибегая к таким большим операциям.

«Последствия анального секса есть всегда»

— У нас сегодня немало так называемой нетрадиционной любви. Чем опасен анальный секс? К каким патологическим состояниям и заболеваниям он может привести?

— Безусловно, мы, врачи-проктологи, всегда видим последствия анального секса. Человек может нам говорить, что он не занимается анальным сексом, но мы, врачи, видим это по многим факторам. Последствия анального секса есть всегда. Другое дело, замечает это человек или нет. У нас в медицине это называется клиническое проявление, то есть имеются ли какие-то симптомы.

Первое, что происходит всегда, — это травматизация волокон анального сфинктера. Неважно, расслабляемся мы или нет. Мышечные структуры запирательного аппарата прямой кишки — это мощные мышечные структуры, которые мы можем сокращать либо расслаблять. И эти структуры всегда травмируются при проникновении. В результате со временем развивается недержание, то есть задний проход держит хуже. Но это может быть компенсированное состояние, то есть когда мы этого не замечаем, а может быть декомпенсированное, то есть когда это уже клинически проявляется. У меня есть пациенты, которые активно в течение всей жизни практикуют анальный секс и при этом не замечают изменений, которые происходят в заднем проходе. И есть пациенты, у которых после такого полового контакта происходит полный разрыв структур анального канала и запирательного аппарата, и у них на всю жизнь остается недержание. Это активная форма недержания, когда человек не держит даже кал и фактически становится инвалидом. Эти случаи нередки, и о них, безусловно, необходимо помнить.

Второе, о чем не стоит забывать, — это то, что все заболевания, которые передаются половым путем, передаются посредством анального секса. Это и хламидиоз, и уреаплазмоз, и риски заражения гепатитами, сифилисом, ВИЧ-инфекцией, вирусом папилломы человека. Все эти риски остаются. Потому анальный секс требует защиты именно с точки зрения урогенитальной инфекции и необходимо использовать презервативы.

Дальше это высокие риски инфицирования партнера бактериями, в частности Escherichia coli (кишечная палочка). Это бактерия, которая живет в кишечнике, и ее концентрация высока именно в прямой кишке. И когда проводится анальный секс, но без презерватива, то эта бактерия может попадать на слизистые обоих партнеров и приводить к развитию пиелонефритов, циститов, вагинитов и многих других состояний, которые очень тяжело лечатся.

Кроме того, это наличие солитарной язвы. Когда идет постоянное механическое проникновение и травматизация слизистой, то в этом месте происходят сосудистые изменения и формируется язва. Если ее не лечить, то это приводит к достаточно серьезным последствиям и ухудшению качества жизни.

— Ужасно, конечно, но это не все. Один старый проктолог в своем телеграм-канале говорил: «За 50 лет своей практики я чего только из заднего прохода у пациентов ни извлекал, но для меня до сих пор загадка, как и зачем они туда все это засовывали?» Вы не сталкивались с подобными случаями?

— Безусловно, сталкивалась. И когда я работала в экстренной хирургии, нам нередко по дежурству привозили таких экспериментаторов, которые не смогли самостоятельно удалить из заднего прохода инородные тела. Я думаю, здесь дело просто в любопытстве. Очень много чего где написано, и люди стараются на себе экспериментировать. Но проблема в том, что те инородные тела, которые попадают в задний проход, как бы проваливаются туда, самостоятельно вытащить невозможно. Повышается внутрианальное давление, и наступает спазм внутреннего сфинктера. Через этот спазм человеку самостоятельно достать что-либо невозможно. Поэтому, если вдруг такое уже произошло, не надо ждать сутки-двое, пытаться самостоятельно выкакать это все, вытужить или выковырять чем-то. Это приведет только к ухудшению состояния. Нужно сразу обращаться к врачу либо вызывать скорую, чтобы врач самостоятельно это все эвакуировал.

Да, были различные вибраторы, фаллоимитаторы, флакончики, бусы и так далее. Если говорить о казуистических вещах, это огурец, морковь, кабачок доставала, различные баллончики освежителя воздуха. Иногда машинки детские доставали у взрослых людей. Разные ситуации были. Такова жизнь, такова работа проктолога.

— Сейчас очень много говорят о чудодейственных эффектах пересадки кала, что это чуть ли не панацея от многих болезней, вплоть до того, что даже нервные заболевания проходят. Действительно кал здорового человека обладает такими волшебными свойствами или это все опять какие-то красивые истории?

— Ни то ни другое. Дело в том, что есть определенные тяжелые состояния заболевания кишечника, при которых погибает полностью микрофлора. Это тяжелые антибиотико-ассоциированные вещи, которые встречаются у тяжелобольных пациентов. Как правило, такие пациенты погибают от того, что у них нет микрофлоры кишки, а это достаточно мощный иммунный орган. Именно для такой категории пациентов несколько лет назад была разработана одна из методик трансплантации кала. Но это не значит, что мы берем кал какого-то непонятного человека и куда-то в капсуле либо в клизме вводим другому. Нет, все проходит не так. Берутся специальные элементы каловых масс, подвергаются обработке и пересаживаются. Но это не повсеместная история, не всем подряд, как мы себе представляем. Поэтому да, к сожалению, интернет периодически волнами нагоняет эту информацию. У нас люди любят верить в чудо какое-то, в фейк, лечатся народными методами, чистят себе кишечник, якобы убирая оттуда токсины, еще что-то, клизмы делают себе бесконечно.

На самом деле это все глупости, которые приводят к ухудшению здоровья, а не к улучшению. И трансплантация каловых масс, еще раз говорю, да, она существует. На эту тему проводятся исследования, докладываются результаты. Но это для определенной очень тяжелой категории пациентов, и направлена данная методика на спасение жизни.