Профессор КГМУ: «Возможно, коронавирус остается в организме навсегда»

Гульшат Хасанова: «Маски надо носить всем: никто не может быть уверен, что в его носоглотке нет вируса. По своему опыту и опыту коллег могу сказать: первыми заболели те мои знакомые, которые маски не надевали»Фото: Сергей Елагин

«больницы заполнены в первую очередь антимасочниками»

— Гульшат Рашатовна, в масочном режиме мы все живем уже много месяцев, но почему до сих пор нет ни одного убедительного научного исследования, наглядно показывающего, насколько снижаются риски заражения у того, кто носит маску и у окружающих?

— Действительно, не опубликованы исследования, которые бы подтверждали, насколько маски снижают риск заразиться. Но только потому, что такие исследования очень трудно провести. Это как с алкоголем: представьте, что вы хотите доказать вредное влияние алкоголя на что-либо. Вы должны взять две группы людей, одним строго сказать, чтобы не пили ни капли, а других заставить употреблять каждый день, ни в коем случае не прекращая, потому что их включили в исследуемую группу и ученым нужно оценить, насколько сильно они пострадают. Я, конечно, утрирую, но здесь получается примерно то же самое: нужны две группы — с масками и без масок — и проблема в том, что вы не можете рекомендовать людям не носить маски, потому что не без оснований предполагаете, что они их защищают. Именно поэтому когортные исследования такого рода проводить практически невозможно. Но много исследований по эффективности масок проведено физиками, они замерили эффективность фильтрации различных материалов, динамику воздушных потоков в масках и без. На основе этих данных и сделаны распространенные в соцсетях картинки, показывающие, что, когда все носят маски, это снижает риски заражения на 90 процентов, если больной надевает маску — на 70 процентов, здоровый — на 30 процентов. Понятно, что цифры приблизительные, но эти исследования убедительно доказывают, что маски, особенно медицинские, хорошо защищают от капельных инфекций: когда мы разговариваем, поем, кашляем и чихаем, выделяются капельки, эта взвесь может довольно долго сохраняться в воздухе.

— Насколько долго?

— Зависит от размера капель. Крупные далеко не летят и опускаются вниз в радиусе 1,5–2 метров (поэтому и рекомендуется именно такая социальная дистанция), а мелкие образуют в воздухе аэрозоль, взвесь, которая в непроветриваемом помещении может сохраняться несколько часов. Конечно, от самых мелких частиц — от аэрозоля — маски защищают не так эффективно. Но нужно учесть, что образование насыщенного мелкокапельного аэрозоля более вероятно при проведении отдельных процедур в лечебных учреждениях, а для социальных контактов это не имеет такого большого значения. При соблюдении дистанции от другого человека более 1,5-2 метров маловероятно получение концентрированного потока аэрозоля — он рассеется в воздухе. 

Кроме того, опыт борьбы с коронавирусной инфекцией в таких странах, как Китай, Южная Корея, Япония, где от населения с самого начала эпидемии требовалось неукоснительное соблюдение масочного режима, демонстрирует, что маски все же помогают и эпидемиологическая ситуация выравнивается. То есть все эти неспецифические противоэпидемические мероприятия работают успешно.

К сожалению, COVID-19 в этом смысле невыгодно для нас отличается от SARS — острого респираторного синдрома, эпидемия которого была в 2003–2004 годах. SARS сразу начинался с тяжелых симптомов, больные тут же изолировались, госпитализировались, своевременно ставился диагноз, выявлялись контактные лица — и это предотвратило распространение инфекции. Поэтому его удалось победить — с 2004 года не регистрируются новые случаи. Куда SARS делся, никто не знает, есть ли он где-то в природе, тоже никто не знает. Возможно, его больше никогда и не будет. Но в Азии, кстати, именно после SARS развилась культура ношения масок. Коронавирусом же многие болеют легко или бессимптомно, поэтому невозможно изолировать все источники инфекции. Мешает и то, что заразными люди становятся уже за пару дней до появления симптомов. Поэтому маски надо носить всем: никто не может быть уверен, что в его носоглотке нет вируса. По своему опыту и коллег могу сказать: первыми заболели те мои знакомые, которые маски не надевали, а больницы заполнены в первую очередь антимасочниками.

— В ноябре были опубликованы результаты исследования датских ученых на 6 тысячах добровольцев, которых разделили на две группы — одни носили маски, другие — нет. Разница в заболеваемости составила 0,4 процента! Выходит, так себе защита? 

— Да, я его видела. Во-первых, это Дания — страна с меньшим уровнем распространенности коронавируса, заболеваемость у них минимум в 2 раза меньше, чем в России (а весной, когда проводилось это исследование, она была еще меньше!). Во-вторых, для северных стран вообще характерна приверженность социальному дистанцированию: если итальянцы при каждой встрече обнимаются, то в культуре северян такого нет. А маски нужны в первую очередь там, где нет возможности соблюдать дистанцию. В-третьих, давайте посмотрим, как проводилось это исследование. В нем правда приняли участие около 6 тысяч человек, их разбили на две группы. Одним дали по 50 масок и настоятельно попросили их носить на улице в течение месяца, другим такую рекомендацию не давали — но и не запретили носить средства защиты! То есть кто-то носил, кто-то нет, это не чистый эксперимент. Далее, требование распространялось только на улицу — речь не шла об офисах и общественных местах. Понятно, что на открытом воздухе ношение масок не имеет такого значения — если людей на улице немного, смысла в этом нет. Наконец, для диагностики широко использовались домашние тесты, которые часто дают ложный результат, единого стандартизированного тестирования всех участников не было. Человек мог по телефону сообщить результаты. В итоге действительно не обнаружилось статистически значимой разницы между заболеваемостью участников групп, но я бы не стала делать вывод (и авторы, кстати, такой вывод также не делают), что маски не работают. Можно лишь говорить о том, что строгое ношение масок на улице в стране с низкой заболеваемостью и соблюдением населением социальной дистанции не влияет на вероятность заболевания. В других условиях результаты будут другими. К тому же они вообще не оценивали, насколько маска снижает риск заражения других людей в том случае, если человек из группы «масочников» все же заболеет. А ведь очень большое количество людей не знают, что болеют, но являются переносчиками инфекции.  

— Так нужны ли в России маски на улице?

— Обычно нет. Я считаю, что есть смысл их носить в толпе, например, когда вы идете по пешеходному переходу, стоите на автобусной остановке. Если есть сомнения — лучше перестраховаться. К тому же сейчас зима, сезонная эпидемия ОРВИ и гриппа, а маски от этих заболеваний тоже защищают. Я надеюсь, что в этом году гриппа именно в связи с масочным режимом будет меньше.

— Маски на холоде быстро намокают. Что происходит с влажными масками с научной точки зрения? Они хуже задерживают аэрозоли, способствуют размножению ковида? И зачем менять маску через два часа, если она выглядит сухой и чистой?

— На самом деле два-три часа — очень приблизительно. Это средний период времени, в течение которого маска обеспечит вашу безопасность и относительный комфорт. Понятно, что на морозе маски станут влажными и замена их понадобится гораздо быстрее. Если вы много разговариваете или поете — тоже. В то же время ВОЗ допускает в качестве максимального интервала 6 часов — это все-таки лучше, чем без маски. Но подобное при условии, что вы маску не снимали, повторное надевание ее никем не рекомендуется. Но если маска влажная и в ней становится трудно дышать, ее лучше заменить незамедлительно, независимо от того, сколько времени вы ей пользовались.

Почему нельзя носить долго одну и ту же маску? Маска — это фильтр, который задерживает маленькие частички. В процессе использования она «забивается» пылью, аэрозолем и так далее. В результате фильтр перестает работать должным образом и происходит следующее. Во-первых, в ней просто становится тяжелее дышать и бо́льшая часть воздуха как к вам, так и от вас будет проходить не через фильтр, а через щели между маской и лицом. Во-вторых, на маске при длительном ношении происходит размножение бактерий — и это проблема не столько даже дыхательных путей, сколько кожи. Вы, наверное, знаете, что у нас в ротовой полости бактерий больше, чем в унитазе, все эти микроорганизмы обычно рассеиваются вокруг, а если вы долго носите одну и ту же маску, частично оседают и на коже. Это чревато аллергией и гнойничковыми заболеваниями кожи. Я бы сказала, что это вопрос гигиены: мы же меняем каждый день белье, носки. Вот для масок разумный срок составляет несколько часов. И в-третьих, есть результаты исследований относительно того, насколько эффективно защищают хирургические маски от инфицирования пациентов во время операции. Было показано, что если хирург не меняет маску каждые 2–3 часа во время продолжительной операции, это значительно повышает риск развития послеоперационной инфекции, причем вызывается она теми же микробами, которые находят в полости рта и носа у хирурга.

«Маска — это фильтр, который задерживает маленькие частички. В процессе использования она «забивается» пылью, аэрозолем и так далее» Фото: «БИЗНЕС Online»

«Как долго сохраняются антитела и какой должен быть титр для защиты, пока непонятно»

— Сейчас все чаще звучит слово «суперраспространители». Действительно ли 20 процентов инфицированных отвечают за 80 процентов дальнейших заражений?

— Это принцип экономиста Парето: 80 процентов усилий дает 20 процентов результата и наоборот. Видимо, это общий закон жизни (улыбается). Но на самом деле это соотношение 80 на 20 применительно к ковиду никто не доказал. Известно только, что разные люди заражают разное количество других. Знаю многих больных, которые никого не заразили, и знаю других, которые стали причиной болезни сразу нескольких человек. Репродуктивное число ковида (среднее число людей, заразившихся от одного человека в целом не за один контакт) — 2–3, как у вируса гриппа. Суперраспространителями называют людей, которые заразили значительно большее число других: для коронавируса — более 6. Доказано, что они сыграли огромную роль в распространении эпидемии, например, в Южной Корее, где пожилая сектантка, не зная о том, что уже заражена, ходила на религиозные службы и в итоге заразила более 100 человек. Молодой человек, посетивший бар, стал причиной заражения десятков человек — результатом стало взрывное распространение вируса. При этом важно понимать, что суперраспространитель — это не человек, который в силу своих индивидуальных особенностей является таким «биологическим оружием» и потенциальной угрозой. Употребляя данный термин, мы больше говорим о свершившемся факте заражения. То есть многое зависит от внешних факторов: большое число тесных контактов, нахождение в плохо вентилируемом помещении, например. Человек, который поет в церковном хоре, заразит больше людей, чем тот, кто молча молится. Из того, что мы наблюдаем в течение последнего года, я бы сказала, что ситуации суперраспространения чаще всего были связаны с домами престарелых, спортивными мероприятиями, посещением баров, с религиозными сектами и богослужениями, похоронами, пребыванием на морском судне.

— Как вычислить суперраспространителей?

— Это невозможно. Мы никого не можем заранее назвать суперраспространителем, поставить клеймо и отправить в резервацию. Есть, конечно, факторы, связанные с самим человеком, которые способствуют данному феномену. В первую очередь это большое количество вируса в дыхательных путях и длительное его выделение, что возможно, например, у людей с тяжелыми формами болезни или ослабленной иммунной системой. Зависит также это от того, насколько интенсивно человек выделяет микроорганизмы. Например, во Флориде проводили исследования и пришли к выводу, что больше вирусов выделяют те, у кого заложен нос и есть полный комплект зубов. И то, и другое формирует более концентрированные потоки воздуха, попадающие на собеседника. Понятно, что такие результаты вряд ли могут иметь какое-то практическое применение — мы же не будем выбивать зубы людям, чтобы они не стали суперраспространителями, это скорее просто забавные факты. Исследовали и плотность слюны: те, у кого слюна менее густая, более заразны, потому что капельки распространяются на большее расстояние. Таким образом, мы не можем вычислить суперраспространителей, но способны от них защититься теми же масками и дистанцией, как и от любого источника инфекции.

— Нужно ли носить маски тем, кто уже переболел ковидом? Если у него высокий титр антител и он не выделяет вирус, значит, он и для окружающих не опасен, и сам заразиться не может?

— Переболевшим маски носить все же рекомендуют. Во-первых, мы не знаем наверняка, как долго человек выделяет коронавирус. Считается, что наибольшую опасность ковидный больной представляет в первую неделю болезни, изоляцию рекомендуется соблюдать в течение двух недель. Но есть результаты исследований, показывающие, что жизнеспособный вирус может выделяться в течение 61 дня, а ПЦР — оставаться положительной до 78 дней. Правда, в этих случаях речь шла о людях с глубоким иммунодефицитом. Очевидно, что у ряда переболевших по той или иной причине вирус может выделяться дольше. К тому же, ПЦР-тесты дают около 30 процентов ложноотрицательных результатов даже при идеальном заборе мазка, соответственно, мы не можем гарантировать, что, если результат исследования отрицательный, человек точно не заразен.

Во-вторых, не доказано, является ли иммунитет стерильным, то есть происходит ли полное избавление человека от вируса. Возможно, что коронавирус остается в организме навсегда, как, например, вирус герпеса, и при неблагоприятном раскладе, стрессе он вновь становится активным. Этого никто не знает: описаны случаи повторного появления симптомов у переболевших и  повторного выделения вируса у тех, у кого результаты тестов ПЦР уже стали отрицательными. Пока непонятно, то ли это реактивация вируса, то ли повторное заражение, то ли вообще погрешность тестов. Для подобного надо делать генетическое секвенирование, сопоставлять геномы вируса, которые выделялись в первый и во второй раз, чтобы понять, это один и тот же вирус или уже другой. Но в практических условиях это малоприменимо.

Вирус-нейтрализующие антитела должны защищать от повторного заражения, но убедительно это тоже еще никто не доказал. Было, правда, небольшое расследование, проведенное в начале лета по результатам вспышки на американском рыболовном судне. Перед рейсом все члены экипажа были протестированы на коронавирус как в ПЦР, так и в тестах на антитела. Антитела были выявлены у 3 из 120 человек. Тем не менее один носитель вируса все же проник на корабль (это к вопросу о чувствительности ПЦР), от него заразились 102 человека — еще один пример суперраспространения. При этом ни один матрос с антителами не заразился, так что они вроде бы защищают, по крайней мере в течение какого-то времени. Но, как долго они сохраняются после болезни и какое количество их достаточно для защиты, пока непонятно. Известно только, что у большинства заболевших они сохраняются как минимум 6 месяцев, в то же время недавно была статья о том, что 28 процентов переболевших уже через два месяца полностью теряют антитела. Опять же непонятно пока, насколько это критично в плане возможности повторного заражения, поскольку защита от инфекции обеспечивается не только антителами, но и другими компонентами иммунной системы, например клетками памяти. Какова роль разных факторов в защите от данной инфекции, пока неясно. Сейчас в этом направлении проводится много исследований, такое очень важно знать для оценки эффективности вакцинации в том числе.

— Сейчас активно рекламируются Деды Морозы и Снегурочки с антителами…

— Еще раз: антитела и заразность — это вообще разные вещи. Антитела — реакция человека на инфекцию. Иммуноглобулины М начинают появляться на 3–7-й день болезни и достигают максимума на 10–14-й день, сохраняются, видимо, в течение двух-трех месяцев. Пик иммуноглобулинов G приходится на вторую-третью неделю заболевания, они сохраняются более длительное время. Но было много исследований, показывающих, что на фоне антител у людей все-таки выделялся вирус. Конечно, в целом риск заразиться от таких людей ниже, но он есть. В таком случае уж лучше тест ПЦР требовать — хотя аккуратность этих тестов тоже не стопроцентная. Поэтому маски Дедам Морозам и тем, кто их приглашает, нужны вне зависимости от результатов любых тестов.

«На коллективный иммунитет сделала ставку Швеция, но у них ничего не получилось, они признали, что были неправы. Почему? Потому что для выработки коллективного иммунитета нужно продолжительное время» Фото: © Wei Xuechao / XinHua / www.globallookpress.com

«На коллективный иммунитет рассчитывать не приходится»

— Если непонятно, насколько хватает иммунитета, и повторные заражения возможны, почему все уповают на вакцину?

— Поэтому и уповают. Все известные с 60-х годов прошлого века коронавирусы, вызывавшие легкие острые респираторные заболевания, а также тяжелые инфекции SARS, MERS не дают стойкого иммунитета. По аналогии с ними мы можем предположить, что иммунитет от ковида тоже будет непродолжительным. Это, кстати, не является чем-то уникальным и характерно для многих инфекций, например дифтерии. Чтобы понять, как долго сохраняются антитела, нужно время. Но уже точно известно, что перенесенное заболевание не спасает от последующих, поэтому не приходится рассчитывать на коллективный иммунитет.

— Так, а вот здесь можно подробнее?

— Коллективный иммунитет обеспечивается наличием в обществе достаточного числа людей, уже нечувствительных к конкретному возбудителю. Он может быть достигнут двумя путями: перенесенная естественным образом инфекция и вакцинация. Доля нечувствительных к инфекции людей, необходимая для прекращения эпидемии и защиты от новых ее волн, зависит от базового репродуктивного числа. Если оно большое, например, при кори оно составляет от 12 до 18, то коллективный иммунитет должен быть в районе 95–98 процентов. Это колоссальная цифра, поэтому врачи настаивают на поголовной вакцинации, иначе мы не сможем предотвратить эпидемию. У коронавируса базовое репродуктивное число 2–3, поэтому для прекращения эпидемии популяционный иммунитет нужен на уровне 65–70 процентов.

Давайте посмотрим, каковы у человечества шансы достижения этих пороговых значений естественным путем? Уровень вирус-нейтрализующих антител исследовался в разных регионах, выяснилось, например, что в Испании, Ломбардии — самом пострадавшем регионе Италии, — доля серопозитивных людей (с антителами — прим. ред.) составила всего около 20 процентов. В Нью-Йорке то же самое, в других штатах — есть и 1, и 2 процента, несмотря на огромные цифры заболеваемости. Рассчитывать на то, что в России каким-то чудом сформировался или скоро сформируется достаточный популяционный иммунитет, тоже нельзя, значит, в ближайшие месяцы мы по-прежнему будем иметь большое число случаев заболевания.

На коллективный иммунитет сделала ставку Швеция, но у них ничего не получилось, они признали, что были неправы. Почему? Потому что для выработки коллективного иммунитета нужно продолжительное время. К примеру, эпидемия гриппа — испанки, которая 100 лет назад за 2,5 года унесла около 50 миллионов жизней, имеет такой же базовый репродуктивный индекс, такую же заразность, что и коронавирус. Так что при естественном течении эпидемия может продлиться примерно столько же, сколько и испанка, а может и больше, с учетом того, что мы пытаемся сдержать ее распространение строгими противоэпидемическими мерами.

Более того, в США проводили большое исследование — четырехкратно оценивали уровень антител у десятков тысяч участников. Выяснилось, что в сентябре доля серопозитивных лиц оказалась даже меньше, чем в июне. Это говорит о том, что иммунитет со временем ослабевает, люди теряют антитела. Получается, что мы не можем даже радоваться тому, что в обществе с весны сформировался какой-никакой иммунитет, мы не можем особо уповать на то, что он будет расти и станет больше.

Но, даже если допустить, что мы каким-то чудом добьемся коллективного иммунитета в 70 процентов, он не будет держаться на этом уровне. Да, сначала репродуктивный индекс снизится, эпидемия пойдет на убыль или даже совсем как будто бы закончится, но родятся новые дети, приедут люди из других регионов, часть переболевших неизбежно потеряют антитела со временем, в результате доля серопозитивных лиц опять снизится. Как только показатель станет 60 процентов, мы опять получим вспышку, снова будем терять людей и вводить локдауны. До вакцинации так было с другими инфекциями: вспышки кори, например, отмечались раз в два года. Как только большинство переболевало, эпидемия прекращалась до тех пор, пока новорожденные не разбавляли эту защищенную прослойку. По-видимому, то же самое будет и с ковидом. И вакцинация на самом деле — единственное спасение в данной ситуации.

— То есть иммунитет, полученный в результате вакцинации, должен быть надежнее и мощнее, чем тот, который приобретен естественным путем?

— Желательно. Чем дольше, тем лучше. Многие вакцины, кстати, дают хороший иммунитет, например от гепатита В. Даже если у человека спустя много лет после прививки не обнаруживаются антитела, он все равно чаще всего защищен, потому что включаются клетки памяти. А вот от дифтерии нужно проводить ревакцинацию каждые 10 лет, но вакцина даст более продолжительный иммунитет, чем перенесенное заболевание.

Применительно к новым «коронавирусным» вакцинам ничего не могу сказать о продолжительности иммунитета. Я думаю, что сейчас этого не могут сказать даже сами производители, потому что эффективность может быть оценена только после длительного наблюдения за провакцинированными людьми.

— Пока иммунитет, приобретенный после коронавирусной инфекции, не выглядит очень убедительным. Если вакцина будет давать такой же эффект, придется каждые полгода прививаться?

— Для этого и проводится третья фаза клинических испытаний, чтобы оценить безопасность и эффективность вакцинации. Понятно, что возможности использования вакцины, которая дает иммунитет на полгода, ограничиваются лишь некоторыми конкретными ситуациями. Такая вакцина не может использоваться массово.

— А как вы считаете, не опасно сейчас прививаться — до того, как официально третья стадия испытаний завершена?

— Во-первых, я считаю, что вакцина в принципе нужна и как можно скорее. Я вообще убеждена, что это величайшее достижение человечества, просто мы забыли о том, как было раньше — до вакцинации. Сегодня на той или иной стадии клинических испытаний находится несколько десятков вакцин, многие страны работают над этим. Другой вопрос в том, что любые препараты, которые используются для лечения и профилактики, должны пройти все стадии клинических испытаний в соответствии с этическими требованиями и нормами доказательной медицины. До этого они не могут быть массово внедрены.

— Так они сейчас массово внедряются! Завозятся в регионы…

— Что такое третья стадия клинических испытаний? Она проводится на 30–40 тысячах людей и как раз необходима для оценки эффективности и безопасности вакцинации в разных группах людей. Но ее применение на этом этапе должно оформляться и позиционироваться именно как клиническое испытание с соблюдением всех необходимых протоколов и условий. Человек должен быть предупрежден, что участвует в исследовании, должен подписать информированное согласие, имеет право отказаться от участия. Добровольность превыше всего.

— Академик Александр Чучалин в интервью нашему изданию ссылался на The Lancet, опубликовавший более 25 работ, которые демонстрируют, что компонент аденовируса пятого серотипа (который используется в вакцине «Спутник V») может быть по своей реакции действия на организм непредсказуемым и провоцировать «синдромы спидоподобного характера». Как вы считаете, насколько обоснованы такие опасения и безопасна ли именно эта вакцина?

— Мне трудно сказать, что имел в виду академик Чучалин под синдромами спидоподобного характера. Видимо, речь идет о непрогнозируемом подавлении иммунной системы, которое может оказать неблагоприятное воздействие на организм. Но я думаю, что это все в рамках гипотез: я не слышала о подобных осложнениях при испытаниях наших или зарубежных вакцин. Применительно к аденовирусным вакцинам, мне кажется, имеет смысл больше беспокоиться о не менее серьезных осложнениях аутоиммунного характера. Все возможно, но все должно быть доказано. В любом случае при испытаниях любой вакцины должны тщательно анализироваться все риски и регистрироваться все осложнения. Только после оценки их частоты и подтверждения безопасности вакцины она может массово использоваться.

«Для ковида характерно разнообразие клинических проявлений, а значит, и долговременных остаточных симптомов» Фото: «БИЗНЕС Online»

«хронический ковид — некоторые симптомы могут сохраняться больше 6 месяцев»

— Многие жалуются на слабость и температуру даже после официального выздоровления. С чем связаны эти явления?

— Для ковида характерно разнообразие клинических проявлений, а значит, и долговременных остаточных симптомов. Связано это с тем, что мишени для вируса — молекулы, чувствительные к нему, — находятся во многих органах. В результате страдает сердце, легкие, мозг, поджелудочная железа, кишечник и так далее. Самое ужасное, что вирус поражает эндотелий, то есть внутреннюю выстилку сосудов, поэтому страдает абсолютно весь организм, все органы. В результате цитокинового шторма запускаются процессы тромбообразования, тромбы могут возникать в самых разных органах и тканях, вызывая нарушения их деятельности. И вы правы, вся эта разнообразная симптоматика может сохраняться долго.

Если говорить о долговременных проявлениях, помимо одышки и небольшой температуры, чаще других встречаются симптомы со стороны нервной системы: изменения настроения, депрессивные состояния, нарушения памяти, чувствительности (довольно часто встречаются онемения и болевые ощущения), повышенная потливость, сухость кожи. Возможны нарушения слуха. Многие жалуются на учащенное или редкое сердцебиение, отеки, нарушения сердечного ритма, которые, кстати, могут привести даже к внезапной смерти из-за остановки сердца. Вирус совершенно точно попадает в головной и спинной мозг, это доказано патологоанатомическими исследованиями, но нет доказательств того, что он сам поражает нервные клетки. Скорее всего, поражение мозга обусловлено избыточной, вышедшей из-под контроля воспалительной реакцией.

С чем связаны долговременные эффекты? Думаю, со случившимся повреждением тканей как в результате действия самого вируса, так и бурного иммунного ответа, в том числе приводящего к тромбозу. Организму нужно время, чтобы залатать эти бреши. Еще неприятный момент с коронавирусной инфекцией — поражение органов эндокринной системы. А гормоны в нашем организме регулируют все — и артериальное давление, и настроение, и физическую выносливость, и уровень сахара в крови, например.  

— И как долго сохраняются такие проявления?

— Это все очень индивидуально. У большей части пациентов с клиническими проявлениями те или иные жалобы сохраняются не меньше месяца. Особенно долго длится слабость, утомляемость, одышка, перепады давления и связанные с ними ощущения вроде головной боли. В медицинской литературе даже используются термины «подострый ковид» и «хронический ковид» — некоторые симптомы могут сохраняться дольше 6 месяцев! Очень большой разброс по симптоматике, тяжести заболевания, выраженности иммунного и воспалительного ответа организма. Такое характерно лишь для небольшого числа других заболеваний.

— Есть люди, которые уже почти два месяца еще и запахов не чувствуют, хотя уже давно официально вылечились. Это повод тревожиться? Что им делать?

— Аносмия, или отсутствие обоняния, — результат поражения обонятельного нерва. Симптом частый при ковиде и довольно специфичный для него. Обоняние пропадает обычно с 4–5-го дня болезни, но у большинства восстановление его, по крайней мере частичное, происходит быстро, в течение недели-двух. Интересно то, что обоняние возвращается постепенно,  человек начинает чувствовать сначала одну группу запахов, потом — другую. Иногда процесс восстановления занимает несколько месяцев, но у подавляющего большинства перенесших инфекцию все-таки обоняние возвращается со временем, поэтому сильно беспокоиться по этому поводу, я думаю, не стоит.

«Обоняние пропадает обычно с 4–5-го дня болезни, но у большинства восстановление его, по крайней мере частичное, происходит быстро, в течение недели-двух. Интересно то, что обоняние возвращается постепенно, человек начинает чувствовать сначала одну группу запахов, потом — другую»Фото: Сергей Елагин

— Есть ли понимание, у кого в первую очередь возникают затянувшиеся последствия?

— Последствия, обусловленные поражением легких или являющиеся следствием тромбозов (инфаркты, инсульты и так далее), а также депрессивные состояния чаще встречаются у людей, перенесших тяжелую форму инфекции, чего не скажешь о симптомах, связанных с поражением нервов, таких, как потеря обоняния, например.

Известно, что тяжелее всего болеют люди с избыточным весом, пожилые, страдающие диабетом. Но жизнь показывает, что необязательно быть толстым старым диабетиком, чтобы развилось тяжелое течение заболевания, риски очень тяжело персонифицировать. У меня создалось такое впечатление, что тяжесть заболевания во многом определяется генетическими особенностями организма. Уже даже выявлены генетические полиморфизмы, которые ответственны за неадекватный ответ системы врожденного иммунитета, и у этих людей отмечается бурный цитокиновый шторм — вплоть до летального исхода. По-видимому, это связано с генами, которые отвечают за развитие иммунных и воспалительных реакций. Например, менингококковая инфекция у некоторых детей имеет молниеносное течение, когда ребенок может погибнуть в течение суток. Доказано, что это связано с дефицитом в системе комплемента — это компонент иммунитета. То есть генетическая особенность организма предрасполагает к тяжелому течению заболевания. Я не исключаю, что в случае с ковидом генетика тоже может иметь серьезное значение: возможно, надо обратить внимание на гены, ответственные за синтез интерферона, за бурность иммунных реакций и за регуляцию тромбообразования.

— А можно как-то обнаружить людей с такой генетической предрасположенностью?

— Сейчас это все только активно изучается. Во-первых, надо еще выявить конкретные генетические особенности, имеющие прогностическое значение. Если это удастся, можно определять их наличие у людей с соответствующими ПЦР-тестами, но это довольно дорого и в практическом здравоохранении пока малоприменимо. Хотя я бы сказала, что это наша стратегическая цель — максимально персонифицировать профилактику и лечение заболеваний. Например, при ВИЧ-инфекции есть один препарат, «Абакавир», который очень хорошо работает, но у некоторых людей — с наличием гена HLA5701 — он вызывает смертельные осложнения. Поэтому, перед тем как назначить данное лекарство, проводится соответствующее генетическое исследование. И это вполне доступно. Такая персонифицированная тактика лечения производится на самом деле уже в отношении многих заболеваний — так можно делать прогнозы в плане тяжести заболевания, рисков. Пока это фантазии, но, возможно, и в ситуации с ковидом появятся генетические тесты, которые будут показывать предрасположенность к тяжелому течению заболевания.

И, когда мы говорим, что диабет и ожирение — факторы риска, нужно помнить, что это ведь тоже в значительной мере наследственно обусловленные состояния, связанные в основном с генетическими полиморфизмами. Так что вполне возможно, что одни и те же генетические особенности могут повлиять на развитие и ковида, и диабета. Но это все еще предстоит доказать. И даже когда будет изучено, я не думаю, что такие тесты станут очень дешевы и скоро доступны. А вообще я веду к тому, что если вы не толстый, не старый и не диабетик, это не значит, что вам не нужно носить маски. Никто не застрахован от инфекции, к сожалению, в том числе и от тяжелой ее формы. 

«До конца не понятно, почему тяжесть коронавирусной инфекции связана с возрастом: наверное, хронические заболевания накапливаются…» Фото: «БИЗНЕС Online»

У людей старше 80 лет в 200 раз больше риск умереть от ковида

— А почему возраст — фактор риска? Он же генетически не предопределен…

— До конца не понятно, почему тяжесть коронавирусной инфекции связана с возрастом: наверное, хронические заболевания накапливаются… Дети болеют в тяжелой форме намного реже, чем взрослые, но и они могут попасть с ковидом в реанимацию, у них тоже бывает обширное поражение легких. Конечно, возраст значительно повышает риск. Были исследования, которые показывают, что даже у людей старше 30 лет риск умереть от ковида в 4 раза больше, чем у людей моложе 30, у людей старше 50 лет — в 30 раз больше, а старше 80 лет — в 200 раз больше!

— Кстати, насколько активно бессимптомные дети распространяют вирус?

— В начале пандемии много писали, что дети не являются источником ковида, что у них мало вируса в дыхательных путях. Но сейчас появились исследования, показывающие, что количество вируса у заразившихся детей точно не меньше, чем у взрослых, а то и больше. Я считаю, что дети — очень существенный распространитель инфекции, по моим наблюдениям, именно они стали источником заражения во многих семьях. Представьте, первым легко заболел ребенок, принес инфекцию из садика или школы, а потом заболели родители, бабушки и дедушки, и уже тяжелее, к сожалению. от детей сложно требовать соблюдения дистанции ни в школе, ни в садике, ни тем более дома — ребенка нужно обнять, поцеловать перед сном, не скажешь же ему, мол, отойди от меня на 2 метра. Кроме того, мы не можем на всех детей нацепить маски… Тем, кому меньше пяти лет, ВОЗ вообще не рекомендует их носить.

— Дайте, пожалуйста, совет родителям и бабушкам-дедушкам, как себя обезопасить.

— Советы, в общем-то, те же самые, что и для профилактики гриппа: не посещать места массового скопления людей, не гулять с детьми по супермаркетам, мыть руки, часто проветривать помещение. Если ребенок ходит в садик — тут никуда не денешься, контактов не избежать. Некоторые мои знакомые, которые совсем сильно боятся, перевели ребенка на домашнее обучение. Но и это крайность. К тому же совсем изымать ребенка из социума надолго — тоже не совсем правильная стратегия: детям нужны контакты со сверстниками для нормального психического развития, им надо учиться общаться не только через компьютер. Поэтому если есть возможность, может быть, лучше максимально изолировать от детей членов семьи, наиболее подверженных тяжелому течению заболевания.

— Бабушку выселить?

— По возможности выделить ей отдельную комнату, индивидуальную чашку, ложку, полотенце. Не есть всей семьей варенье из одной вазочки. Часто проветривать. Это все помогает на самом деле. Если в семье кто-то заболел, необязательно, что остальные тоже переболеют — чаще всего заражаются друг от друга супруги по понятным причинам, ну и родители от детей. А остальным членам семьи вполне можно защититься.